Brian J. Miles, M.D.
Medical Director of Robotic Surgery
Methodist Urology Associates
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17 de diciembre de 2020
Felices Fiestas,
Estoy muy contento de desearles alegría en la próxima temporada (¡para variar!) en lugar de esperar que sus vacaciones sean alegres. Después de un año tan largo, todos necesitamos un poco de extramás de alegría. Y espero que puedan estar bien junto con su familia y seres queridos en estas fiestas.
ÚLTIMAS NOTICIAS
Bueno, ha sido un año inusual, debo decir. Empezó normal, y rápidamente fue cambiando, y ahora estamos, por suerte, en etapa de recuperación. Sigo siendo optimista y seguiré teniendo cuidado. Mis actividades de atención al paciente han continuado relativamente sin cesar, excepto en los meses de Mayo y Junio, cuando estábamos en la etapa de encierro. Como lo que yo hago es principalmente tratar a pacientes con cáncer, la mayoría de mis pacientes han tenido que decidir sobre el riesgo de exposición a COVID o a la progresión del cáncer. Por lo general, han optado por lidiar con lo conocido, y eso es su cáncer. También han optado por confiar en que nosotros en Houston Methodist hacemos todo lo que está a nuestro alcance para protegerlos del virus. Gracias de nuevo por poner su fe y confianza en nosotros y su atención médica en nuestras manos.
Como es mi norma, me gustaría compartir con ustedes algunos aspectos destacados de la investigación y el tratamiento del cáncer de próstata que han surgido el año pasado, junto con algunos de mis pensamientos.
PRUEBAS GENÉTICAS
Utilizo pruebas genómicas en hombres que estamos considerando para la vigilancia activa como una forma de controlar su cáncer de próstata. Un porcentaje de hombres son candidatos a la vigilancia activa, sin embargo, un grupo de ellos (15% más o menos en caucásicos y hasta 30% en los afroamericanos) en realidad tienen cambios en la genética de su cáncer que nos dicen que aunque los exámenes patológicos del cáncer indican que es de crecimiento lento, su cáncer realmente se comportará agresivamente. Por lo tanto, en estos casos, recomendamos tratamiento y no vigilancia activa.
La prueba genómica que utilizo es “Oncotype DX” que examina los cambios dentro del cáncer. Los patrones de cambios genéticos/somáticos son muy predecibles en el comportamiento celular. En los pacientes con cáncer de bajo grado y baja agresividad o cáncer intermedio de volumen muy pequeño, estos patrones nos ayudan a saber si son parte del grupo cuyo cáncer realmente se comportará mucho más agresivamente. Las pruebas genéticas para estos hombres que describí son muy útiles, pero nuevamente no son definitivas. El cáncer para los pacientes que están bajo vigilancia activa todavía puede progresar y cambiar, por lo que estos necesitarán biopsias periódicas, pruebas de PSA e incluso repetir pruebas genómicas. La vigilancia activa, es sólo eso: observación informada.
Los genes BRCA-I y BRCA-II son muy interesantes y se anuncian como pruebas genéticas importantes. Saber si hay mutaciones en los genes BRCA-I y BRCA-II tiene valor, pero el valor es predominantemente en hombres con cáncer avanzado/metastásico, ya que definen qué terapias podrían ser mejores para tratar la enfermedad que se ha diseminado a los huesos.
Se estima que hasta el 10% de los hombres con cáncer de próstata tienen cambios genéticos en BRCA-I y BRCA-II. El problema es que saber que tienen esta anormalidad genética no es particularmente útil para saber si van a contraer la enfermedad o no. En un estudio realizado en Israel, 7% de los hombres con estos cambios BRCA desarrollaron cáncer de próstata durante el estudio. Algunos dicen que el riesgo podría ser tan alto como 1 de cada 5, definitivamente mayor que el riesgo general de que la población que desarrollen cáncer de próstata, que es de 1 de cada 9 hombres. Entonces, si se hacen pruebas genéticas y son positivas, ¿qué hacer? Bueno, se deben examinar antes de los 40 años de edad. Pero esta es la recomendación general para todos los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata y también para los hombres afroamericanos. Examinar a sus hijos varones a los 20 años, es en mi opinión, no recomendable. Se puede hacer, pero ninguno de nosotros recomendaría exámenes de detección más temprano que los 40 años a menos que el padre haya sido diagnosticado a los 40 años, en cuyo caso, se podría considerar la detección a los 35 o 37 años. Esto no quiere decir que uno no deba hacerse pruebas genéticas! Mi pregunta es, ¿qué haría o qué puedo hacer con la información, excepto seguir las pautas que ya están en su lugar?
CÁNCER DE PRÓSTATA POR IMÁGENES
Se están haciendo grandes avances en la toma de imágenes de cáncer de próstata. Las técnicas radiológicas actuales de diagnóstico por imágenes incluyen tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y exploraciones óseas. Estos estudios son útiles pero limitados en su capacidad para encontrar una enfermedad de volumen extremadamente pequeña. Las tomografías por emisión de positrones (PET) han sido extremadamente útiles en otros tipos de cáncer en el hallazgo de enfermedades de pequeño volumen; el cáncer de próstata, sin embargo, es de crecimiento muy lento, por lo que las exploraciones por PET han tenido una utilidad limitada hasta hace muy poco. El PET, que significa tomografía por emisión de positrones, es una técnica de imagen funcional que utiliza sustancias radiactivas conocidas como radio-trazadores para visualizar y medir los cambios en los procesos metabólicos. Se han desarrollado nuevas exploraciones por PET que son eficaces en el cáncer de próstata, como el PET de Axumin y el PET PSMA. El PET de Axumin está aprobado por el FDA y una adición bienvenida a nuestro armamento para detectar y controlar el cáncer de próstata.
Estoy entusiasmado con la exploración con PSMA PET. PSMA significa antígeno de membrana específico de la próstata. Un antígeno es un marcador de proteínas. El antígeno de membrana es el sitio de unión en la superficie de las células de la próstata, no dentro de las células. PSA intuitivamente parecía un mejor marcador, pero el PSA esta dentro de la célula y etiquetarlo es mucho más difícil. Además, la PSMA está super expresado en el cáncer de próstata a diferencia del tejido benigno de la próstata, lo que lo convierte (esperamos) en una gran herramienta para encontrar cáncer que antes no hemos podiamos ver o detectar. Me complace anunciar que con el apoyo del Instituto de Investigación de Houston Methodist y su Presidente, Dirk Sostman, M.D., tenemos ahora un escáner Gallium 68 PSMA PET. Este es uno de quince en Estados Unidos y hay menos de treinta en todo el mundo. Ahora estoy empezando a utilizar esto también en proyectos de investigación que discutiré en breve.
TRATAMIENTOS PARA LA ENFERMEDAD METASTÁSICA
Gran parte de las noticias en el cáncer de próstata son acerca de la enfermedad metastásica. Hay una gran cantidad de investigaciones en la industria con diferentes productos biológicos y agentes quimioterápticos, y se han hecho muchos progresos. Estos medicamentos sin duda ayudarán a extender la vida de los hombres, con suerte durante años en lugar de meses, pero esto aún está por verse. Estoy seguro que ustedes seguirán viendo más sobre esto, pero por supuesto estas terapias son sólo de valor para los hombres que ya tienen la enfermedad metastásica, y yo estoy dedicado a tratar de prevenir la propagación del cáncer. Mi investigación es sobre la enfermedad localizada y tratar de curar a los hombres, para evitar la necesidad de estos nuevos agentes que se están desarrollando.
ACTUALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
¡CÉLULAS MADRE! ¡Por fin! Después de unos años de ensayos con animales y desafíos financieros estoy a punto de lanzar mi estudio clínico con células madre en pacientes que tendrán cirugía, prostatectomía radical, por cáncer de prostata. Como ustedes saben, la extirpación de la próstata es una herramienta importante en nuestro armamento para controlar el cáncer de próstata. Los otros métodos incluyen radioterapia y ultrasonografía localizada de alta intensidad (HIFU). Las principales complicaciones posibles para todos estos tratamientos incluyen impotencia, o disfunción eréctil, y problemas de control urinario. Estos problemas se deben a la proximidad de los nervios implicados en la función eréctil y urinaria a la próstata.
Las propias células madre de un paciente son un componente crítico en la curación del tejido lesionado a lo largo de nuestras vidas. A medida que envejecemos, la cantidad de nuestras células madre disminuye drásticamente. Simplemente no “rebotamos” tan bien en nuestros 60s o 70s como lo hacíamos en nuestros 20s. Mi objetivo/prueba es dar a los hombres cientos de millones de sus propias células madre durante y después de la cirugía, para ver si puedo erradicar estos problemas como una complicación de la cirugía. Esto va a ser un estudio clínico muy costoso para mí, más de $5000 por paciente, que pagaré con “dólares de investigación”. Estoy tratando de no cobrar a los pacientes para este ensayo clínico. Aunque dependiendo del costo total, pueden ser que tengan que aportar una pequeña porción del costo total que implica la obtención de sus células madre. Acabo de presentar una solicitud de IND (Investigational New Drug) con la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para llevar a cabo este emocionante y nunca antes llevado a cabo ensayo clínico. Manténgase atento a los resultados que espero poder proporcionar a finales de 2021.
PET SCANS: Como aludí en mis párrafos introductorios, somos uno de los pocos centros en el mundo en tener el nuevo escáner Gallium 68 PSMA PET. Tengo dos estudios en marcha para evaluar el papel de esta tecnología en hombres con cáncer de próstata de alto riesgo recién diagnosticado y hombres con recurrencia bioquímica. La recurrencia bioquímica significa que el PSA, que debe ser indetectable a menos de 0,1 ahora se ha hecho detectable. Esto significa que hay cáncer de próstata en algúna parte del cuerpo, pero simplemente no identificable por los medios radiográficos estándar. Esperemos que la PSMA sea capaz de identificar áreas de cáncer y que yo pueda tratar focalmente, sin recurrir a la terapia hormonal sistémica o al tratamiento regional con radiación. Controlar la enfermedad en cada paso del camino puede añadir muchos años de vida mientras mantenemos una excelente calidad de vida.
MITOCONDRIAS Y ANORMALIDADES METABOLÓMICAS: Los procesos que estoy describiendo con el Gallium 68 PSMA PET se pueden considerar como cambios que ocurren a nivel microcelular. En esta línea, nuestro trabajo microcelular sobre anomalías mitocondriales (las baterías de las células) y su papel en el desarrollo del cáncer de próstata continúa. Debido a que los laboratorios mitocondriales se han dedicado a la investigación sobre las causas y el manejo del virus COVID, esta investigación se ha enlentecido sustancialmente. Sin embargo, nuestros estudios han llevado al desarrollo de otro nuevo agente de tomografía por emisión PET dirigido a factores de crecimiento asociados con los cambios mitocondriales. Hemos solicitado al Departamento de Defensa la financiación de subvenciones y seguimos siendo optimistas al respecto. Los estudios sin duda continuarán una vez que tengamos el virus bajo control.
El año pasado discutí un nuevo dispositivo muy interesante creado por una joven profesora de la Universidad de Texas que puede detectar áreas de cáncer microscópico. Ella y yo habíamos estado trabajando en detalles de cómo usar esto durante la operación para ayudarme a estar seguro de que ningún cáncer se quede sin extirpación. Desafortunadamente, esto fue en marzo, y como saben, las cosas han cambiado drásticamente desde entonces. Todavía estamos en contacto y espero que en el próximo año pueda devolverle la vida a este proyecto.
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA: En sintonía con prolongar la vida útil, si no obtenemos una cura absoluta, tenemos un protocolo para la reducción de la enfermedad, que estoy muy entusiasmado. Si un hombre tiene cáncer de próstata regionalmente avanzado que crece en la vejiga o las glándulas linfáticas pélvicas, ahora lo tratamos primero con quimioterapia y terapia hormonal. Si obtenemos una respuesta, e invariablemente lo hacemos, entonces extirpamos la próstata y las glándulas linfáticas. Existe la teoría de que el cáncer solo puede propagarse a otras partes del cuerpo a partir del tumor primario. Es decir, el cáncer que esta en las glándulas linfáticas no puede diseminarse a los huesos.. ¡Una teoría! El Grupo de Oncología del Suroeste está llevando a cabo un ensayo del que yo formo parte, para incluir a hombres con enfermedad metastásica de bajo volumen en los huesos. El único problema para mis pacientes es que hay un brazo “placebo” donde los pacientes serán tratados sólo con quimioterapia o terapia hormonal (cuidado habitual) y no se les permitirá tener cirugía o radiación. Esto es difícil y la mayoría no quieren participar. Nuestro objetivo es ver si somos capaces de prolongar la vida y mejorar la calidad de vida del paciente a través de este protocolo. He tratado a aproximadamente 15 hombres hasta ahora y todos están muy bien, pero necesitan ser seguidos durante muchos años para ver cuál ha sido nuestro verdadero impacto.
EDUCACION ROBÓTICA: Soy parte de un estudio con cirujanos de la Universidad de California y M.D. Anderson Cancer Center que está evaluando nuestras habilidades en el Robot Da Vinci y comparando nuestros movimientos y cómo usamos nuestras manos y pies, en comparación con otros usuarios principiantes o novatos. El robot es una herramienta increíble que puede rastrear y grabar cada movimiento de mis pies, brazos, manos y dedos. El objetivo es ver lo que nosotros, que hemos hecho miles de procedimientos robóticos, y hacemos en común con nuestras manos y reducir esos movimientos a un grupo central crítico de habilidades para reducir el tiempo de aprendizaje y la adquisición de habilidades para los residentes y aquellos que quieren convertirse en excelentes cirujanos robóticos. Estoy muy orgulloso y emocionado de haber sido invitado a ser parte de este estudio. Siendo un educador desde hace mucho tiempo, yo también quiero saber cómo enseñar este conjunto de habilidades de una mejor manera y más rápidamente. Y tal vez yo también pueda aprender de esto. Después de todo, nunca se es demasiado viejo para aprender.
RESULTADOS DE ESTUDIOS: Mis colegas y yo continuamos ampliando mi base de datos para resultados y resultados de técnicas quirúrgicas para publicar y compartir con la comunidad urológica. El año pasado pasé un par de semanas en Corea con el Dr. Rah, uno de los principales defensores de un nuevo enfoque para extirpar la próstata llamado la Técnica Retzius-Sparing. Sus datos mostraron un retorno muy temprano del control completo urinario sus pacientes. He estado usando esto con moderación en hombres apropiados para ver si esto es de hecho cierto en mi población de pacientes. También sigo explorando y estudiando el papel de HIFU en el manejo del cáncer de próstata. He tratado a aproximadamente 100 hombres con este dispositivo y soy muy optimista sobre su utilidad como herramienta para llevar a cabo el tratamiento de porciones de la glándula o áreas focales de la próstata donde se encuentra el cáncer en lugar de extirpar o tratar toda la próstata. Por supuesto que puedo tratar toda la glándula, pero también sólo una parte de ella. Comparo este procedimiento con la tumorectomía en mujeres con cáncer de mama, esto es algo así como una tumorectomía masculina. Parte de mi protocolo en hombres así tratados, es realizar una biopsia de próstata a los nueve a doce meses después del tratamiento para ver el control del cáncer en la zona de tratamiento, y también lo que está sucediendo en el área que no fue tratada. Tomará muchos meses más antes de que pueda reportar mis resultados.
EL CENTRO DE SALUD DE LOS HOMBRES
El Centro de Salud para Hombres, con el generoso apoyo de The Hamill Foundation, está madurando muy bien y haciendo muy bien. Ahora, en el centro, vemos un promedio de 200 pacientes por semana. Muchos de estos son nuevos pacientes que buscan ayuda, por lo general por bajos niveles de testosterona o disfunción eréctil. Sin embargo, muchos necesitan médicos de atención primaria, cardiólogos, etc., ya que realmente no han sido parte del sistema de atención médica y no se han cuidado mucho. Como esperaba en mi solicitud original a The Hamill Foundation, proporcionamos un “nuevo portal de entrada” para la atención médica para el hombre maduro. Estas novedades tardan tiempo en evolucionar y crecer, pero ciertamente hemos mejorado nuestro servicio a los pacientes.
Para ayudar y hacer que este centro funcione mejor y de manera oportuna, me gustaría presentar a Morgan Wilburn, NP. Morgan trabajará estrechamente conmigo y con muchos de mis pacientes. Tiene una historia notable dentro de la comunidad urológica. Primero trabajó en el servicio de hospitalización de urología donde me llamó la atención como enfermera excepcional para pacientes urológicos. Luego continuó con su Maestría en Ciencias en Enfermería para convertirse en enfermera especializada . Morgan ha trabajado conmigo durante aproximadamente doce meses y ha hecho un excelente trabajo. Ella entiende la naturaleza de las enfermedades urológicas y se siente muy cómoda al examinar y tratar tanto a hombres como a mujeres. Ella tiene toda mi confianza. Ella puede estar viéndole de vez en cuando en mi lugar o en mi ausencia, y está disponible si usted necesita ser visto urgentemente cuando mi horario no me permite verlo de inmediato. Creo que estará muy complacido con su atención.
EDUCACION DE RESIDENTES
Después de la separación ocurrida con Baylor College of Medicine en 2004, tuvimos que desarrollar un plan para terminar nuestros esfuerzos educativos combinados con su programa de residencia. Fuimos un hospital importante para la educación de residentes de Baylor. Estábamos y nos entristece el hecho de que esto tuviera que suceder, pero debemos seguir adelante. Con ese fin, hemos creado nuestro propio programa de residencia que ahora está en su quinto año y compuesto sólo por residentes de Houston Methodist. Tenemos dos residentes por año, para cinco años de educación y estamos encantados de nuestra primera graduación en junio de 2021. Hoorah!! Todos maravillosos jóvenes hombres y mujeres (50% de nuestros residentes son mujeres). Creo que establecimos el récord para la aprobación de un nuevo programa por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado, y el Comité de Revisión de Residencia en Urología. Nos llevó seis meses, lo cual no creo que se haya logrado antes. Tim Boone, MD, PhD y yo somos bien conocidos dentro de la comunidad urológica y hemos estado involucrados en la educación de residentes en toda nuestra carrera, y creo que eso tuvo mucho que ver con la rápida aprobación.
FINANCIACIÓN DE LA EDUCACIÓN Y LA INVESTIGACIÓN
En una institución médica académica como Houston Methodist, una parte importante de los programas de educación e investigación son los nombramientos academicos. Un nombramiento académico es un honor académico que reconoce un conjunto de habilidades particulares y una investigación exitosa. Además del honor, hay una dotación asociada que proporciona una modesta cantidad de dinero para apoyar la investigación y los esfuerzos educativos que no son subvencionados habitualmente por universidades o instituciones.
Como VicePresidente de nuestro departamento, estoy trabajando para establecer una serie de nombramientos académicos en el departamento para atraer a personas altamente calificadas y respetadas para ayudar a hacer nuestro departamento aún más fuerte. Gracias a la generosidad de mi maravilloso paciente Roy Shaw, y su esposa, Judith Helmle Shaw y Roy Gordon Shaw, Jr. “Centennial Chair” en Urologia fue establecido este año. Esperamos utilizar este nombramiento para atraer a un líder de primer nivel como nuevo presidente de Urología.
La fundación Layton estableció generosamente un nombramiento en la investigación del cáncer de próstata que tengo el privilegio de mantener. Quiero establecer una serie de otros nombramientos académicos, especialmente en neurourología/reconstrucción urologica pélvica, oncología, andrología y endourología/enfermedad de calculos. ¿Por qué? se puede preguntar. Bueno, reconocer a los mejores y más brillantes y reclutar a esos hombres y mujeres para mejorar aún más el departamento y ayudar a que sea uno de los más fuertes del país. Los nombramientos académicos son extremadamente importantes en el mundo de la medicina académica. Los hombres y mujeres jóvenes que queremos reclutar son los profesionales que cambiarán la forma en que practicamos la medicina y tratamos las enfermedades para lo MEJOR. Los necesitamos. Necesitan apoyo. Las dotaciones filantrópicas para subvencionar a los nombramientos académicos no son baratos. Afortunadamente, tengo el apoyo de Houston Methodist Foundation y gente maravillosa como JoAnn Grisant que me ayuda en este proyecto. Y, como siempre, un viaje de mil millas comienza con el primer paso. Si desea saber más sobre esto o cómo apoyar mi programa de investigación, no dude en ponerse en contacto conmigo o JoAnn; puede comunicarse al 832.567.6542.
PUBLICACIONES RECIENTES Y ACTIVIDAD ACADÉMICA
Presentaciones de pósters
∙ 10/2020: Tratamiento por ultrasonido focalizado de alta intensidad del cáncer de próstata: Evaluación temprana de una nueva plataforma para la ablación focal de lesiones dirigidas (Sección Central Sur y Medio Atlántico, AUA)
∙ 10/2019: Experiencia ampliada con HIFU y cáncer de próstata (Societe Internationale d’Urologie)
∙ 09/2018: Experiencia temprana con ultrsonido localizado de alta intensidad de la Prostata (HIFU) (Sección Central Sur, AUA)
Publicaciones
∙ Neuropéptido Y nervio paracrino regulación de la oncogénesis del cáncer de próstata y resistencia a la terapia (La próstata)
∙ Influencia del microambiente neural en el cáncer de próstata (PMID 29131367)
∙ Más allá de la puntuación de Gleason (Arch Pathol Lab Med.)
∙ Beneficio clínico del tratamiento para el cáncer de células renales metastásicas en instalaciones de alto volumen (Ann. Transl.Med)
∙ Mayor contribución neuronal subyacente a los síntomas persistentes del tracto urinario inferior en hombres con hiperplasia prostática benigna sometidos a procedimientos de salida de la vejiga.(Contemp.Clin.Trial Commun.)
∙ Características histológicas del carcinoma estromogénico de la próstata (carcinomas con estroma reactivo grado 3) (Hum.Pathol.)
Gracias, de nuevo, por confiarme a mí y a mi equipo su cuidado. ¡Por un año nuevo feliz y saludable!
Gracias, de nuevo, por confiam en mi y en mi equipo medico su cuidado. ¡Por un año nuevo feliz y saludable!
Sinceramente
Brian J. Miles, M.D.
Cátedra del Centenario en Oncología Urológica
Profesor de Urología, Weill Cornell Medical College
Vicepresidente del Departamento de Urología
Director Médico de Cirugía Robótica